Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Reisvaccinatie

Bij dokter Penne kunt u reisadvies inwinnen. Gaat u op reis dan kan hij voor u uitzoeken of beschermende injecties aanbevolen worden. U kunt een intakeformulier invullen via onze site of u kunt het formulier in de praktijk ophalen. Als u het ingevuld heeft, dan kunt u het naar ons doormailen of aan de balie inleveren. Wij nemen dan binnen een paar dagen telefonisch contact met u op.

Wij ontvangen het intake-formulier graag minimaal 4 weken voor vertrek. Indien de termijn korter is dan verwijzen wij u naar de GGD Zeeland, Westwal 37, 4461 CM Goes, tel: 0113-249400, e-mail: info@ggdzeeland.nl, site: www.ggdzeeland.nl.

Mocht een gele koorts vaccinatie nodig zijn dan kunt u o.a. terecht bij drs. Jaspar in Terneuzen, tel: 0115-626020.

Kosten

Een indicatie voor de kosten (bij de apotheek) van de vaccinatievloeistof zijn:

  • DTP € 15,00 per stuk
  • Hepatitis A € 36,00 per stuk
  • Hepatitis B € 33,00 per stuk
  • Combinatie hep A en B € 39,00 per stuk
  • Gele Koorts € 24,00 per stuk
  • Buiktyfus € 24,00 per stuk

Voor € 3,95 kunt u bij ons een vaccinatieboekje aanschaffen. Hierin kunnen we noteren wanneer u gevaccineerd bent en hoelang u beschermd blijft.

Voor € 5,00 kunt u een Europees Medisch Paspoort aanschaffen, hierin kunnen wij uw aandoeningen en medicatie noteren.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.