Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Uitschrijfformulier

Als u zich uit onze praktijk wilt laten uitschrijven (door bijv. verhuizing) vinden wij het prettig dat u ons dat telefonisch laat weten. Vervolgens vragen wij u een uitschrijfformulier in te vullen en te ondertekenen. U kunt het formulier hieronder vinden en uitprinten. Zodra u het formulier heeft ingevuld en ingeleverd bij ons (kan in de praktijk afgegeven worden, gemailt, gefaxt of via de post opgestuurd worden) sturen wij zo spoedig mogelijk uw medisch dossier op naar uw nieuwe huisarts.

Uitschrijfformulier